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Tesi e tesine

Caso di S. - Crollo e ricostruzione durante la pandemia. Di Isabella Angelini

S è una donna di 42 anni che seguo in psicoterapia nell’ambito del mio tirocinio da circa un anno e mezzo, con una seduta a settimana. S ha poca stima di sé, si ritiene stupida e brutta.  Sempre in affanno, le sue giornate sono dedicate ad accudire i genitori anziani (che vivono in una casa vicina, in cui S si reca anche dieci volte al giorno) e il figlio adolescente - che dorme ogni notte assieme a lei, nello stesso letto.

Bersagliata dalle critiche dei suoi familiari per il suo comportamento ritenuto ansioso e irrazionale, si colpevolizza per ogni evento negativo che accade ai suoi parenti e per la sua stessa insignificanza e lamentosità. Il marito la accusa di non interessarsi abbastanza a lui e di trascurarlo; l’intimità con lui è indesiderata e penosa ma S la accetta comunque - cercando per di più di fingere coinvolgimento.
S dice di non avere memoria del passato e sente che le “manca qualcosa”. Spesso non sa perché si ritrova in determinate situazioni, le sembra di non aver mai deciso realmente nulla, come se vivesse “trascinata dalla corrente di un fiume”.
Ha un sogno ricorrente: è al centro di una casa le cui stanze sono distrutte; si affaccia sulle porte, vede le macerie, ma non entra mai nelle stanze.
Nel corso dei mesi di terapia all’affermazione “vorrei essere meno ansiosa per poter essere utile agli altri” si è andata gradualmente sostituendo la domanda “vorrei capire qualcosa di me per poter stare meglio”.
Il transfert di S è idealizzante; ogni qualvolta S. sente di aver intuito qualcosa di sé o di essere stata in grado di affrontare un problema attribuisce a me il merito perché lei da sola “non ci sarebbe mai arrivata”.
Dopo circa un anno S mi dice che le è tornato alla mente un episodio dell’infanzia a cui non aveva mai più pensato. Quando era bambina era stata operata per un’appendicite; nei giorni seguenti l’intervento era salita la febbre per cui la degenza in ospedale si stava prolungando. La madre, che normalmente passava le giornate accudendo i propri genitori invalidi, per far dimettere S e poter quindi tornare a casa falsificò i dati della temperatura della figlia. Durante la seduta S ricorda la madre che abbassava di nascosto il termometro prima che passasse l’infermiera per segnare i valori sulla cartella. Tornata a casa la febbre era sempre più alta: i genitori decisero quindi di chiamare un medico che, a casa, incise nuovamente e senza anestesia la ferita di S, dove si era formato un ascesso. La sacca purulenta fu quotidianamente incisa e drenata, senza usare nessuna analgesia benché la manovra fosse molto dolorosa; S. iniziava a piangere quando sentiva il rumore dell’automobile del dottore che parcheggiava nel cortile della loro casa. Per far lavorare il medico il padre e la madre tenevano S ferma bloccandole braccia e gambe; per immobilizzarla del tutto a volte era necessario chiamare in aiuto anche un vicino di casa.
Quando il ricordo di questo abuso emerge in terapia, S mi dice che si sente sollevata, quasi felice, perché ha trovato nella sua storia una “giustificazione” al suo essere una persona debole e ansiosa. Non c’è rabbia nei confronti di nessuno, neppure della madre (che secondo S aveva agito così per mera stupidità), né ricordo dei sentimenti della sé bambina di allora. “Questa storia è il motivo per cui sulla pancia per l’appendicite non ho una piccola cicatrice come tutti, ma ho un buco” mi dice quasi ridendo.
Dopo alcune settimane S inizia la seduta con un sogno. Sta guidando, quando appaiono delle strane spirali di fumo colorato che attraversano il cielo. Si ferma per fotografarle e vede passare un enorme aereo, talmente bianco da essere accecante, che nel silenzio si inabissa improvvisamente in mare. Torna a casa: guarda la televisione, ascolta la radio ma nessuno parla dell’incidente aereo a cui ha appena assistito. Dopo cinque giorni S inizia a telefonare ai carabinieri perché è impossibile che nessuno si sia accorto né curato dell’accaduto: vuole dire cosa ha visto, capire cosa è successo.
“quello che continuo a ricordarmi è il silenzio in cui tutto succedeva.. E’ un sogno diverso dal solito, secondo me è un ‘sogno di spiegazione’ ” mi dice S.
La settimana successiva S. disdice per la prima volta il nostro appuntamento. E’ la prima settimana di marzo, l’inizio della diffusione in Italia dei casi di Covid-19: S è indebolita, ha male alla gola e non se la sente di venire in ospedale; rimandiamo alla settimana seguente, quando ha però inizio il lockdown.
Propongo a S – che prontamente accetta - di proseguire i nostri incontri su Skype e riprendiamo le sedute settimanali.
S. sta male; non ha febbre ma il mal di gola e la debolezza si fanno sempre più intensi.
Temendo di essere stata contagiata dal coronavirus smette completamente di andare dai genitori. Manda il figlio a dormire sul divano e resta in camera da sola (il marito continua a trascorrere le notti nella camera del figlio). Non bada più neppure alla casa né si occupa di preparare i pasti.
Passa la giornata sdraiata, il malessere è costante. S. mi dice che una sera ha avuto “una sensazione bruttissima”: “mi sono sentita una bambina piccola, malata; mi scappava la pipì ma non riuscivo a muovere le gambe. Ero sola e nessuno veniva da me per curarmi”. S è impaurita e turbata, non riesce a fare associazioni. In S non c’è spazio per il pensiero, sento che una mia interpretazione in questo momento sarebbe violenta.
La settimana seguente, il giorno prima della seduta, mi manda un messaggio - cosa per lei inusuale:
“Buongiorno dottoressa, scusi se la disturbo. Non mi sento molto bene, credo siano i nervi ma non so come controllarli. Faccio fatica a prendere fiato, non riesco a respirare bene ma mi pare che non sia un problema di bronchi. Ho paura”
Siamo nel pieno della pandemia e io stessa sono stata in ospedale come paziente per fare accertamenti. La richiesta di aiuto di S mi mette in allerta: la rassicurazione che si tratti di nervi, a fronte del non riuscire a prendere fiato, non mi basta. Decido quindi di telefonarle.
S è terrorizzata, quasi non riesce a parlarmi; io assumo il ruolo di medico, ho bisogno di dati oggettivi. S ha un saturimetro: le faccio misurare la saturazione a riposo e dopo aver fatto una breve camminata. I valori vanno bene. Non ha né tosse né febbre. S sembra più calma, anch’io mi sento rassicurata e le dico che avremmo potuto parlare il giorno successivo durante il nostro appuntamento. Le prescrivo delle benzodiazepine.
Il giorno seguente su Skype mi racconta di come lo stato di ansia acuto del giorno prima fosse iniziato dopo che, sentendosi finalmente meglio, era per la prima volta uscita per fare la spesa: la commessa - dopo averla servita - l’aveva congedata bruscamente dicendo: “Io l’ho servita e il mio dovere l’ho fatto, ora lei vada via dal negozio”.
S si è vista malata negli occhi della commessa: il timore di poter essere stata contagiata dal coronavirus è diventata una realtà nella scortesia della donna, che l’ha cacciata dal negozio perché evidentemente ritenuta infettiva e pericolosa. Il suo sentirsi meglio perde ogni valore; anzi, inizia a avvertire tutta una serie di disturbi (il male alla gola, l’affanno, il dolore alle gambe) sempre più intensi. E’ nel contempo anche offesa: come può la commessa pensare che si sarebbe recata in un negozio, mettendo a rischio la salute degli altri, se fosse stata realmente malata?
S mi dice che non ce l’avrebbe fatta se non mi avesse contattata: si sentiva impazzire. Ora è leggermente più tranquilla rispetto al giorno precedente perché l’ho rassicurata sui suoi sintomi fisici, ma sente che le gambe non la reggono. Sente venire meno la solidità della realtà. Tento di convincerla a fare qualche passeggiata in giardino per non indebolirsi troppo.
La settimana seguente S. sta sempre peggio: è andata alcune volte dai suoi genitori, ma il malessere è insostenibile. Sente una morsa che le stringe il collo, crede di avere un ascesso alla tonsilla. Ha nausea, non riesce a mangiare quasi nulla e passa la giornata sdraiata in un dormiveglia in cui tutto quello che la circonda le sembra lontano. Non si cambia i vestiti e a mala pena si lava. Suo marito e suo figlio si occupano di lei.
Mi guarda, attraverso lo schermo, con occhi disperati: “Dottoressa, non mi abbandoni”
“No, io sono qui, non la abbandono. Perché pensa che potrei farlo?”
“Perché sto esagerando. perché mi sento come una bambina che è stata cattiva, anche se non voleva... e ora sarà messa in punizione, lasciata da sola.”
“Sta esagerando?”
“Si, perché continuo a stare male e non miglioro, perché mi lamento in continuazione... e tutti presto si stuferanno, perché si devono occupare di me”
Interrompiamo la seduta cinque minuti prima perché S deve andare in bagno a vomitare. Sento precaria la tenuta dell’Io di S, penso che potrebbe aver bisogno di un sostegno psicofarmacologico. Le dico di scrivermi per farmi sapere come sta.
il giorno successivo ricevo un suo messaggio in cui mi dice di aver vomitato tutta la sera e di stare finalmente meglio.
Io una notte sogno che uno dei sintomi del coronavirus è quello di rendere le ossa molli. Mi sveglio, ma prima di riuscire a capire che stavo sognando accendo la luce e per alcuni secondi mi tasto gli zigomi e il naso per rassicurarmi di non essermi deformata il viso durante il sonno.
La seduta seguente S per la prima volta inizia la videochiamata con un sorriso.
Dopo la seduta precedente aveva vomitato tutta la sera, ma “in modo strano, urlando”. Da lì ha iniziato a sentirsi meglio come se stesse risalendo dopo aver toccato il fondo: il mal di gola c’è sempre, ma non le causa più l’angoscia di prima.
“E poi dottoressa l’ho sognata! Non mi era mai successo.” S è felice del suo sogno, vuole raccontarmelo subito:
“Siamo in una stanza che non conosco, lei ha una cartellina gialla e sta mettendo in ordine i documenti; io le dico che la sua cartellina è molto bella ma poi aggiungo che se è la cartellina del 2012 e lei ci mette i fogli del 2015 rischia di fare confusione; lei mi risponde che è vero, che effettivamente avrebbe dovuto organizzare diversamente i documenti.
Era una conversazione normale: ma le avevo fatto notare una cosa, ero stata utile e questo era piacevole.. ma ora mi viene in mente anche la seconda parte del sogno. Lei mi diceva: ‘mi dispiace S ma lei è troppo grave, devo mandarla da uno psichiatra’. A quel punto ero dispiaciuta di averla delusa.. ma la soddisfazione della prima parte del sogno prevale”
S sente il bisogno di parlare di quello che è le è accaduto le settimane precedenti; le ricorda come un incubo allucinato, in cui era confuso il limite tra le sue paure e la realtà.
Ripensa al terrore di essersi sentita una bambina piccola e sola, allo sconvolgimento seguito all’incontro con la macellaia.
“Dottoressa ma perché io sono sempre così debole? Perché non riesco ad affrontare le difficoltà? Se ripenso alla mia vita in fondo l’unica cosa brutta che ricordo è quella che le avevo raccontato, quella dell’appendicite...”
S nomina quasi casualmente l’episodio che come una cappa scura aleggia da settimane.
Le settimane seguenti S mi dice che ha ricominciato a uscire per andare dai genitori, ma un po’ meno frequentemente di prima. Continua a dormire da sola, ha detto al marito che al momento non desidera avere rapporti. Mi parla di sua madre, di come le sembri inadeguata. Ricorda una gita scolastica all’epoca della scuola elementare: tutti i bambini erano stati accompagnati dai genitori ma lei era sola. Aveva sofferto il pullman e vomitato ed era stata aiutata dalla mamma di un’altra bambina: per questo aveva provato vergogna e imbarazzo profondissimi.
Ora sento di poter avanzare qualche interpretazione per poterle restituire il suo dolore; dico a S che in qualche modo mi sembra che abbia vissuto la paura, l’orrore di quando era piccola, sentimenti che dal suo racconto precedente dell’episodio dell’appendicite non erano emersi in alcun modo. S riesce a prendere in considerazione quello che dico e riconosce che quando racconta l’episodio in effetti lo fa come se stesse parlando di una cosa successa a un’altra persona.
Dopo questa osservazione resta a lungo in silenzio e poi mi dice:
“Sa che ora si è formata nella mia mente l’immagine di un ponte, quelli fatti di legno.. un ponte tibetano; mi sento come se lo avessi appena attraversato”.
“E cosa si direbbe?” le chiedo.
Si apre in un sorriso e dopo una breve esitazione dice, quasi imbarazzata ma piena di orgoglio stupito: “che sono stata brava!”

DISCUSSIONE
Quando abbiamo iniziato la psicoterapia S si è da subito definita come stupida.
Io penso che S abbia tentato in tutti i modi di essere stupida e senza memoria, perché pensare sarebbe stato troppo doloroso.
L’esperienza traumatica che ha comportato non solo la sofferenza della ferita più volte incisa ma anche (e forse maggiormente) l’orrore di essere stata sottratta alle cure corrette che le spettavano è rimasta a lungo un’esperienza impensabile nella mente e nel corpo di S, oltre cui non era possibile procedere.
Secondo T.H. Ogden Il soggetto è stato ucciso nella misura in cui l’esperienza del trauma è rimasta “non vissuta” (2005, p 12): gli eventi impensabili non vengono sperimentati ma continuano a esistere come elementi non disponibili per la crescita psicologica, limitando l’espressione del Sè.
S ha cercato di sviluppare un sistema di personalità capace di contenere le esperienze intollerabili che non ha vissuto ma che, inevitabilmente, l’ha fatta sentire mancante di parti fondamentali della sua struttura.
Gli elementi traumatici e disturbanti hanno occupato la mente di S come i detriti della casa distrutta del suo sogno ricorrente, bioniani elementi beta inutilizzabili per il lavoro onirico - in un’immutabile fissità che impedisce elaborazione e evoluzione. S si trova immersa in una distruzione di cui non conosce l’origine, di cui forse lei stessa è la causa, davanti a stanze in cui non può entrare; le macerie però rimangono, pezzi di ‘non memoria’ che vengono conservati. In modo significativo, in seduta S mi dice che riesce a capire solo intellettualmente i miei tentativi di interpretare assieme a lei il suo sogno ricorrente; ma lei in realtà continua a non afferrare davvero cosa rappresenti, le manca la comprensione autentica che può permettere l’attribuzione di un significato.
Nel processo terapeutico accade che insieme a un’altra persona (al terapeuta) si diventi capaci di tollerare qualcosa di più grande rispetto a quello che era possibile fare da soli: nel corso dei mesi con S si è iniziato a creare un “terzo soggetto inconscio” in grado di pensare quello che , fino a quel momento, era per lei impossibile pensare e rielaborare in modo trasformativo (id, p 173).
Inizialmente il ricordo traumatico è riemerso alla memoria isolato dall’emozione, raccontato “come se fosse la storia di un’altra persona”, ma ha comunque dato a S la possibilità di non rimanere più intrappolata nella ripetizione e di provare a sognare.
Sogna l’aereo che si inabissa nel silenzio e nell’indifferenza generale: ma S vuole capire perché è sparito, vuole parlarne, dirlo a tutti; “Voglio capire, anche se mi fa paura quello che potrò trovare, perché niente sarà peggiore dello stato in cui mi trovo adesso”, dice S. I silenzi, i non detti dell’abuso, non sono più accettabili.
In quella che Bollas definisce “drammaturgia notturna”, S cambia quindi il modo in cui esprime e rappresenta il suo Io, cambia la sua grammatica (1989, p 63): non più spettatrice di un evento di cui nulla conosce e di cui nulla esplora, ora diventa attrice attiva che sente la spinta vitale alla conoscenza di sé.
E’ a questo punto della terapia di S che inizia la diffusione in Italia del coronavirus, con una seduta rimandata e l’angoscia di abbandono che ne è derivata.
Credo che il trauma collettivo della pandemia abbia funzionato come un catalizzatore per la regressione e il crollo necessari a S per riappropriarsi del suo dolore.
Il ricordo del trauma inizialmente ha assunto per S la funzione di una sorta di rassicurazione emotiva, ma è stato necessario che S lo vivesse nel presente (nel transfert) perché potesse diventare punto di partenza per una reale crescita psicologica.
La pandemia ha fatto sì che S abbia visto crollare i puntelli pratici che reggevano alcune sue difese basate su situazioni esterne: S, convinta di essere di per sé senza valore, ha attribuito il senso di sé all’accudimento degli altri.
Nella relazione con i genitori e con il figlio S ha sostenuto negli anni una dinamica non priva di tratti masochisti, mista tra senso di colpa, volontà di riscatto e obbligo a dover accudire sempre. Questa funzione sociale/relazionale è stata eliminata ex abrupto a causa del pericolo esterno e reale di infettarsi e del timore di contagiare altri. S in questo modo si è trovata spogliata del ruolo che, seppur poco funzionale all’espressione e alla stima di sé, la proteggeva. Inizia a sentirsi una bambina piccola, sofferente e sola, per procedere in una caduta depressiva ansiosa che rilascia persecutorietà, paranoia, colpa e senso di abbandono.
Il modo in cui la ferita di S è stata curata è stata un’aggressione al suo Io pelle, che ha causato nel suo corpo “un buco” e ha creato nella sua mente un’alterazione dell’attribuzione di senso; l’essere stata una bambina senza un adulto che si occupava di lei in modo adeguato ha distorto il significato attribuito alla sofferenza - sia fisica che mentale - inducendola a credere di essere semplicemente “una lagna”. L’esperienza tragica di non essere stata autorizzata a esprimere il suo dolore - perché peso per la madre e ostacolo per la vita familiare - si è risvegliata in un crescendo di disperazione psichica e somatica: una morsa le stringe la gola, non riesce a muoversi, non riesce a respirare.
S ha sperimentato sentimenti di ansia ingestibili fino a un vero e proprio crollo, così come descritto da Winnicott.
Per Winnicott il crollo è “il fallimento di un’organizzazione di difesa” e insieme, più profondamente, “l’impensabile stato di cose che sottostà all’organizzazione difensiva”: è un crollo dell’unità del Sè, cioè dello stato in cui si è una persona intera, con un interno e un esterno, una persona vivente nel corpo. E’ un’esperienza già avvenuta di agonia primitiva, che non può essere collocata nel passato finché l’Io non riesca a inserirla nella sua esperienza presente (grazie alla funzione ausiliaria di supporto dell’Io esercitata dalla madre-analista) (Winnicott 1963, p106)
Durante il crollo di S mi sono più volte sentita inadeguata e il momento storico in cui ci trovavamo ha accentuato il senso di inadeguatezza e di pericolo. Ho temuto che il mio scheletro potesse essere troppo molle per reggere la situazione clinica e anche troppo molle per sorreggere me, che rischiavo di essere deformata; nel mio sogno ho vissuto un’esperienza sia fisica che emotiva che era sì la mia, ma era anche quella della paziente.
Ho interrotto ogni tentativo di interpretazione, di contenuto e di transfert: le mie parole non solo non potevano essere condivise con S (come poteva essere successo in passato), ma rischiavano di avere una connotazione dura, intrusiva, di non essere rispettose dello stato che S stava vivendo.
Ho avuto paura che S potesse sgretolarsi: l’unica cosa che sentivo possibile era cercare di fornirle un ambiente di holding sufficientemente adeguato, un contenimento che doveva essere tanto fisico quanto psicologico, in cui S potesse ritrovarsi là dove si era persa e ritornare (a posteriori dico diventare) integra.
Da medico ho sentito il dovere di preoccuparmi della salute del corpo di S e di avere dei dati clinici oggettivi (come la saturazione di ossigeno e la temperatura) che potessero essere il nostro punto fermo a fronte di un esame di realtà che a tratti stava cedendo.
Credo che il mio essere medico abbia avuto di per sé un ruolo evocativo nell’elaborazione delle esperienze ‘conosciute non pensate’ di S: abbiamo ripulito l’ascesso, ma in un modo diverso, insieme, senza il sadismo che aveva subito nell’infanzia.
S, sostenuta dalla fiducia nata dalla relazione terapeutica, si è permessa di sentirsi nuovamente una bambina sofferente, dipendente e implorante aiuto: aver potuto transitare in questa agonia le è stato di grandissima utilità.
Ripensando alla sofferenza passata S sente e può dire di “essere stata brava”: così facendo ha dato un senso al suo crollo, e insieme ha iniziato a ricollocare nella sua storia anche gli avvenimenti dolorosi del passato. Non solo il singolo trauma, ma una serie di eventi stratificati nel tempo possono ora entrare nel suo pensiero, non più isolati ma disponibili per l’attività psichica.
S inizia a sentire la possibilità di aver interiorizzato la funzione di contenitore fino a quel momento attribuita esclusivamente a me. Nel suo sogno S mi può dire come organizzare i fogli all’interno della cartellina e questo rafforza profondamente il senso del suo valore - pur rimanendo consapevole della difficoltà attraversata, difficoltà tale da farle correttamente sentire che avrei potuto passare la mano a uno psichiatra.
La crescita della sua capacità elaborativa le permette di iniziare a ricordare anche un altro episodio dell’infanzia (la gita in pullman durante la quale aveva vomitato e non aveva avuto l’aiuto di sua madre, che era assente a differenza delle madri degli altri bambini) questa volta con tutto il carico emotivo di dolore e solitudine che ne era derivato.
L’atto del vomitare di S, ricorrente nella sua storia, mi fa pensare a un tentativo di espellere gli elementi disturbanti non elaborati, un’indigestione mentale che può solo essere evacuata o annichilita (Bion, 1962, p30); ma oggi, in quello straziante “vomitare urlando” che ha segnato la fine della sua crisi, vedo anche un tentativo di integrazione del dolore della mente in quello del corpo.
S ha trovato il modo di riscattarsi dalle sue abituali dinamiche, potendo dire che sta male.
Ora chiede distanza da genitori, marito e figlio: per crescere nella sua indipendenza ha bisogno di modificare il funzionamento dei legami familiari che altrimenti continuerebbero immutati. Per il momento il peso dell’essersi sottratta all’accudimento continuo e ai rapporti non desiderati è ancora addossato al coronavirus: sarà importante per S riuscire a lasciare spazio alla rabbia per non far prevalere il senso di colpa che la riporterebbe al punto di partenza.
Per mantenere la sua crescita e consolidarla S dovrà assumere su di sé la responsabilità della lontananza che rivendica, e soprattutto la responsabilità di diventare la persona che è realmente - e non chi ha sempre creduto di dover essere.
La psicoterapia è l’occasione per diventare liberi: la mente diventa disponibile ad accogliere la potenzialità dell’esperienza nelle sue multiple sfaccettature; per S sta diventando possibile guardarsi, vedersi e percepirsi “brava” anche con i suoi “buchi”.

 BIBLIOGRAFIA

Bion W, (1962) Apprendere dall’esperienza, Astrolabio, p 30
Bollas C, (1989) L’ombra dell’oggetto, Raffaello Cortina Ed, p 63
Ogden T H, (2005) Vite non vissute, Raffaello Cortina Ed, p 12, p 173
Winnicott D W (1963) La paura del crollo, in Esplorazioni psicoanalitiche, Raffaello Cortina Ed, p 106

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