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Il caso clinico di Gabriele. Di Cristina Ottonello

Gabriele è un ragazzo di 25 anni che si rivolge a me circa un anno e mezzo fa. L’aspetto di Gabriele mi colpisce molto: un ragazzo magrissimo, dal viso affilato, con i lobi delle orecchie deturpate da due enormi orecchini e con le braccia ricoperte da numerosi tatuaggi.  Ricordo di aver pensato che ci fosse qualcosa che strideva in lui, forse era il contrasto tra l’aspetto fisico molto aggressivo e la persona che si nascondeva dietro di esso.

Gabriele è un ragazzo che parla pochissimo, con una voce fievole e che con enorme fatica riesce a comunicarmi qual è il motivo per cui si trova nel mio studio.
Il paziente racconta di essere stato colpito negli ultimi mesi da alcuni attacchi di panico, che riesce a descrivermi in termini esclusivamente somatici. Gabriele riferisce sintomi quali la tachicardia, i tremori, il senso di oppressione al petto e a volte disturbi gastrointestinali, senza nessun riferimento agli aspetti mentali. Alla mia richiesta di contestualizzare questi episodi iniziamo a ricostruire un po’ la sua storia.

Gabriele mi spiega di aver sempre provato una forte ansia nelle situazioni sociali; le superiori mi rivela “sono state un incubo”, poiché mi confida di essersi sentito bloccato e incapace di relazionarsi ai suoi coetanei anche se avrebbe tanto voluto. Gabriele mi dice di provare un’angoscia così forte da non riuscire più a concentrarsi, da non riuscire più a pensare, come se la sua testa fosse “completamente vuota”.
Continuiamo a ripercorrere gli eventi che lo hanno condotto a chiedere aiuto. Il paziente terminate le superiori ha passato un anno a Torino lontano da casa per frequentare la facoltà di Architettura. Questo periodo è stato molto difficile per il paziente: gli mancava molto la sua famiglia, in particolare il suo gemello, si sentiva solo e l’ansia nelle occasioni sociali era insopportabile.
Tutto questo mi viene comunicato da Gabriele con estrema fatica: il paziente parla a monosillabe, a volte sussurra, ci sono lunghe pause di silenzio e non sa elaborare nessuna ipotesi sul suo stare male.
Inizialmente sembra avere carenti capacità di mentalizzazione: infatti Gabriele mi dice che prima di iniziare il suo percorso non aveva mai riflettuto sui motivi del suo malessere, lui andava avanti senza intuire nemmeno che ci fosse un’alternativa al suo modo di affrontare la vita.
Gabriele prosegue raccontandomi della sua vera passione: ha da pochi mesi terminato una scuola per tatuatore ed ha appena iniziato a lavorare come apprendista. A questo punto nella mia mente appaiono alcune fantasie: tatuarsi per darsi un’identità, per cancellarsi, per distogliere lo sguardo da se stesso…Queste mie ipotesi me le chiarirà il paziente nel corso della terapia, spiegandomi che i tatuaggi sono per lui una corazza che lo protegge dagli sguardi degli altri, i tatuaggi mi rivela Gabriele: ”sviano l’attenzione da me stesso; almeno la gente guarda i tatuaggi e non me”.
Inizialmente il mio controtransfert è caratterizzato da sentimenti di disagio e di fatica: a volte arrivo a sentirmi quasi ipnotizzata, provo una sensazione di testa vuota, confusione e difficoltà a pensare; probabilmente Gabriele mi sta facendo sentire come si sente lui attraverso l’identificazione proiettiva.
Questo mi fa riflettere su cosa possa provare il paziente nella relazione, su come il suo pensiero e le sue emozioni siano bloccate, congelate e mi chiedo perché il paziente abbia bisogno di addormentare pensieri ed emozioni. Seguendo questa prospettiva il tatuare può essere concepito come un modo di sostituire l’azione al pensiero. Spesso in seduta mi ritrovo a dover pensare per due, a provare a creare una storia che leghi quei piccoli pezzetti della vita del paziente che egli riesce con fatica a comunicarmi.

Mi viene in mente il libro Barriere autistiche nei pazienti nevrotici di Francis Tustin in cui la terapeuta illustra come residui di autismo possono venire conservati nella personalità di bambini e di adulti nevrotici senza impedire lo sviluppo normale del resto della personalità.
Tustin ritiene che i nuclei autistici rappresentino reazioni a frammenti di terrore sperimentati nei primi tempi della vita, congelati e sepolti negli strati profondi della personalità: essi conterebbero oltre gli stati di terrore tutte le potenzialità di sviluppo del sé. La terapeuta descrive pazienti che erano ricorsi all’incapsulamento delle emozioni in relazione ad esperienze di consapevolezza troppo precoce della separazione dalla madre che può rimanere come traccia di un trauma nascosto.
Nel caso di Gabriele trovo appropriata anche la lettura di Grotstein degli stati d’incapsulamento autistico delle emozioni, che vengono interpretati come un tentativo di sfuggire da una relazione materna soffocante.
Nella storia di Gabriele ho infatti riscontrato la fatica e l’angoscia nel portare avanti un processo di separazione-individuazione, con ricerca di una sua identità, che a volte era vissuto dal paziente come processo rischioso, che poteva portare alla perdita del legame. Ma ho anche rilevato l’angoscia per una relazione claustrofobica, che soffoca, che imprigiona e non consente al sé di sviluppare tutte le sue potenzialità.

Mi chiedo da quale contesto famigliare provenga Gabriele: cerco di chiedergli alcune informazioni sulla sua famiglia d’origine ma è molto difficile per lui comunicare con me. Di questo lentamente ne parliamo con il paziente ed arriviamo a dirci che in effetti la terapia è proprio il luogo dove vengono messe in atto le sue difficoltà ad entrare in comunicazione.
Rifletto a lungo su questo blocco nella comunicazione e mi ritrovo a pensare che a seconda del livello di angoscia provata dal paziente, il blocco può riguardare il rapporto sé-altro oppure il rapporto sé-sé.
Quando il blocco riguarda la comunicazione sé-altro Gabriele mi spiega che nella sua mente ci sono dei pensieri, dei desideri ma la presenza altrui gli impedisce di esprimerli. Formulo alcuni interrogativi nella mia mente sul perché l’incontro con l’altro sia per lui così devastante; mi chiedo se sia il giudizio, il portarsi allo scoperto… condivido con Gabriele queste ipotesi e le tengo a mente.
Altre volte, mi precisa il paziente di non riuscire a formulare un pensiero nemmeno con sé stesso. Gabriele prosegue: “nella mia mente c’è il vuoto…non so come mi sento, non so cosa provo…avverto solo un’angoscia che dilaga sempre di più”. In questo caso reputo che il blocco nella comunicazione sia tra sé-sé; sembra che Gabriele sia terrorizzato non solo dalle persone ma anche da sé stesso. Mi domando se la carente mentalizzazione di certi contenuti mentali sia dovuta al panico e alla paura di andare in pezzi, se il paziente si concede di sentire determinati vissuti. In questo caso il blocco della comunicazione può essere pensato come una difesa di un Io debole rispetto a contenuti mentali che potrebbero minacciare l’integrità dell’Io stesso.

Lentamente Gabriele prova a raccontarmi della sua famiglia. Mi descrive la madre come una persona ansiosa, apprensiva, da cui spesso si sente oppresso ma verso cui non può mostrare, a volte nemmeno sentire, rabbia poiché percepita fragile. Gabriele mi spiega che per molto tempo la madre ha ricoperto il ruolo di mediatrice nella comunicazione tra lui e il padre ed ha agevolato a Gabriele l’espressione dei suoi pensieri e desideri. Per esempio, è stata la mamma a chiedere a Gabriele se volesse fare il corso per tatuatore; lui le aveva lanciato numerosi segnali ma non aveva mai osato dichiararlo.
Il paziente riferisce che fino a poco tempo prima dell’inizio della terapia, la madre riusciva ad intuire i suoi bisogni, anticipava addirittura le sue richieste.
Il paziente apprezzava molto questo aiuto nell’esplicitare quello che lui avrebbe voluto esprimere ma non riusciva e, a volte, nemmeno aveva chiaro nella sua mente.
Gabriele mi racconta di avere ansia e sentirsi bloccato anche nel dire le cose più semplici, come presentarsi in un contesto sociale nuovo (dire il suo nome e la sua occupazione), salutare per primo un gruppo di amici, dare comunicazioni ai suoi famigliari di tipo organizzativo (il tatuaggio voglio farlo al piano di sotto anziché al piano di sopra; ho disdetto il contratto del negozio).
Addirittura, Gabriele quando la sera si reca dal fratello maggiore a bere una birra non riesce ad andare via quando lo desidera, mi dice: “non riesco ad alzarmi dalla sedia, non mi escono le parole per salutare…vorrei tirare delle testate contro il muro…devo aspettare che qualcuno si alzi e unirmi a lui”. Come accennavo, poco prima d’iniziare la terapia, la madre ha smesso di svolgere questo ruolo di “facilitatore sociale”; spesso ho sentito su di me la pressione ad aiutare il paziente ad esprimersi, sentendomi a volte invadente ed intrusiva. Mi sembra che Gabriele mi chieda di fare come la madre e abbia bisogno di me per dire quello che vorrebbe comunicare o per capire quello che prova e pensa. Mi sono presa del tempo per riflettere su queste dinamiche, cercando di essere empatica con il paziente senza però colludere con la sua richiesta implicita di fare come la mamma ed esprimere i suoi contenuti mentali al posto suo.
Queste dinamiche sono emerse con maggiore chiarezza quando abbiamo cominciato a parlare del rapporto con il suo gemello. Gabriele ha un fratello maggiore di 32 anni ed un gemello omozigote di nome Paolo. Insieme abbiamo ripercorso la storia gemellare, anzi forse l’abbiamo pensata e verbalizzata per la prima volta.
Mi vengono in mente le parole di Thomas Ogden: “Fino a quando è incapace di sognare la sua esperienza emotiva, l’individuo non può cambiare, non può crescere, non può diventare qualcosa di diverso da ciò che è stato. Il paziente e l’analista si impegnano in un esperimento, nei confini della situazione analitica, che ha lo scopo di creare le condizioni nelle quali l’analizzando (con la partecipazione dell’analista) possa migliorare la sua capacità di sognare i suoi sogni non sognati e interrotti”. Secondo l’autore il partecipare dell’analista al sognare l’esperienza precedentemente non sognabile del paziente è un mezzo per raggiungere un fine: lo sviluppo da parte del paziente della sua capacità di sognare la sua esperienza da solo.
Gabriele a volte sembra proprio incapace di sognare la sua esperienza emotiva vissuta; accetta e chiede a me di sognarla per lui ma sembra restio rispetto all’apprendere ed esercitare questa funzione in autonomia.

Proseguiamo nella ricostruzione della storia del rapporto con il suo gemello. Gabriele mi racconta dell’asilo, delle elementari frequentate insieme, del dolore legato alla separazione da Paolo alle medie; di come i genitori facessero fatica a riconoscerli e di come fino a pochi anni fa si sia sempre sentito una cosa sola con il suo gemello: “guardare lui era come guardarmi allo specchio dentro e fuori… con Paolo le parole non servono, noi ci guardiamo e sappiamo cosa prova l’altro”. Riflettiamo che a volte questo aspettare che sia il volto dell’altro a dirci come stiamo o questo comunicare senza usare le parole lo conducono ad “addormentare” le sue capacità mentali. Per questo chiedo a Gabriele di provare a osservare cosa sente, cosa prova nel raccontarmi la sua storia e Gabriele scopre vissuti che all’epoca non sapeva di avere provato. In una seduta molto significativa il paziente mi rivela: “è come se vivessi queste vicende per la prima volta…so che ero io a compiere le azioni ma ero come ipnotizzato, eseguivo azioni meccaniche senza sentimento o senza sapere di sentire qualcosa”.
Con il procedere della terapia, nella mia mente si delinea sempre di più l’immagine di un ragazzo impegnato in un processo di separazione-individuazione che manca di una base sicura su cui fondarsi e per questo non riesce ad affermarsi, non riesce ad entrare nell’area dell’intenzionalità e non può concedersi di dire Io voglio, Io desidero…Il paziente sembra avere un’identità diffusa, a tratti condivisa con il gemello che gli impedisce di sentire di esistere separatamente dall’altro e di assumersi la responsabilità di essere un individuo autonomo e pensante. Sembra che Gabriele abbia una grossa difficoltà ad emergere in prima persona, per poter dire Io sono, Io parlo, Io voglio, Io sento…ha bisogno dell’altro per dire quello che vorrebbe comunicare e a volte per capire quello che prova.

Nel corso della terapia ho cercato di comunicare a Gabriele interesse per il suo lavoro, gli ho chiesto se avesse piacere a mostrarmi i suoi disegni o alcune foto dei tatuaggi che faceva, sottolineando che sono una parte di lui, che lo caratterizzano. Solo negli ultimi mesi il paziente ha cominciato a parlarmi del suo lavoro e della sua passione, spiegandomi che quando tatua l’ansia non c’è più e si sente più sicuro di sé. Gabriele precisa: “quando tatuo non ci sono io, c’è la mia abilità che mi consente di realizzare un tatuaggio; non mi preoccupo di dover dire qualcosa, posso stare in silenzio tranquillamente perché c’è il tatuare che occupa la scena”. Questo ci riporta al suo non volersi esporre per emergere in prima persona, al suo non riuscire a prendere una posizione attiva di soggetto. Gabriele per spiegarmi quello che prova, aggiunge: “è come se mi trovassi su un palcoscenico, io non vorrei mai essere al centro della scena, quando tatuo al centro c’è il tatuare ed io mi posso rilassare dietro le quinte. È qui che vorrei stare dietro le quinte”.
Le sole persone con cui il paziente non teme farsi vedere e da cui accetta di essere guardato sono il gemello e un piccolo gruppo di amici. Con loro Gabriele non prova il consueto blocco della comunicazione, riesce ad esprimersi abbastanza liberamente ed è più in contatto con sé stesso. Con gli amici il paziente riesce anche a sentire le emozioni negative e a manifestare le sue idee, le sue opinioni e le sue contrarietà.

Questa rivelazione mi consente di trovare un modo d’introdurre con il paziente il tema della rabbia e dell’aggressività. Mi sono spesso interrogata su come Gabriele gestisse le emozioni negative; e partendo dagli amici con cui sembra possibile sentire ed esprimere questi sentimenti, abbiamo cominciato a riflettere su come lui affrontasse questi vissuti nella cerchia allargata dei contatti sociali. Gabriele mi racconta che spesso si arrabbia e accumula nervosismo ma non riesce quasi mai a comunicarlo; a volte nella sua mente non si delinea nemmeno il modo in cui poter esprimere il disaccordo. Ad esempio, il paziente mi narra di una giornata trascorsa a Como con un amico che l’aveva invitato con i suoi parenti, mi spiega che sapeva già che si sarebbe annoiato e si sarebbe sentito a disagio; alla mia domanda sul perché avesse accettato Gabriele mi rivela che nella sua mente non si era delineata l’ipotesi di non accettare. Questo avrebbe voluto dire emergere in prima persona ed affermare la propria volontà di dire no.
Propongo a Gabriele di provare a riflettere qui nella stanza della terapia, in un luogo protetto, su quello che vorrebbe dire ma non riesce. Il paziente comincia a portarmi numerosi esempi tratti da episodi della sua vita quotidiana in cui prova rabbia, nervosismo; Gabriele precisa: “a volte vorrei urlare, vorrei mandare a quel paese i miei, il mio datore di lavoro…ma non mi piace sbottare, forse perché ho in casa chi lo fa troppo”.
Inizia così a parlarmi di un padre iroso, collerico, che da quando il paziente era bambino si lasciava andare a scenate in cui urlava, bestemmiava e spaccava oggetti. Gabriele prosegue spiegandomi che lui assisteva a queste scenate in preda al terrore, senza avere nemmeno la forza di andare nella stanza accanto; Gabriele mi dice: “ero così spaventato che non riuscivo a muovermi, ero come congelato”.
Il tema del padre è emerso solo di recente nella terapia, probabilmente ho bisogno di tempo per comprendere come tale comunicazione si può integrare o come può modificare l’immagine che mi sono creata del paziente.
Ritengo che più fattori concorrano a determinare il blocco della comunicazione e l’angoscia che lamenta il paziente.
Sicuramente la figura paterna ha un ruolo importante in tutto ciò.
Penso comunque che la modalità di relazione tendente alla simbiosi, alla gemellarità che Gabriele tende ad instaurare con l’altro sia significativa per comprendere le problematiche del paziente.
Quando penso alla famiglia di Gabriele me la immagino come un sistema iperinclusivo, rispetto al quale il paziente ha difficoltà ad uscire nel mondo esterno e tende a difendersi da esso facendo entrare l’altro dentro anziché uscire lui.
Ho più volte sentito il rischio di colludere con la parte del paziente che idealizza la gemellarità, la quale rischia di diventare un rapporto simbiotico che si prolunga nel tempo.
Reputo che la mia funzione sia quella di aiutare Gabriele ad uscire da questo sistema iperinclusivo, garantendogli una base sicura che forse gli è mancata; vorrei fargli capire che uscire non vuol dire perdere il legame, anzi uscire vuol dire mantenere il rapporto ed acquisire qualcosa di nuovo.
La gemellarità, l’unione così intima può dare sicurezza però poi il paziente deve pagare il prezzo rappresentato dall’ansia, dagli attacchi di panico, poiché un rapporto di questo genere soffoca, imprigiona.
Inoltre, ricorrendo all’altro per capire cosa pensa e cosa prova, rischia di vivere al di sotto delle sue possibilità, poiché l’empatia non può bastare a condividere tutto e a rispecchiare completamente quella che è la sua esperienza emotiva.
Gabriele mi sembra molto motivato a continuare la terapia, sento che c’è una parte di lui a cui piace il lavoro che stiamo portando avanti: avverto nel paziente interesse ad apprendere a riflettere su di sé e a scoprire aspetti della propria persona a cui non aveva mai pensato.
Per questo motivo mi auguro che lentamente Gabriele possa fare proprio il messaggio che ci si può separare ed individuare mantenendo la base sicura e senza che ci sia un’esperienza di perdita.

 

Bibliografia

Alessandra Lemma, “Sotto la pelle. Psicoanalisi delle modificazioni corporee”, Raffaello Cortina Editore, 2011
Anthony Bateman, Peter Fonagy, “Mentalizzazione e disturbi di personalità” Raffaello Cortina Editore, 2018.
Francis Tustin, “Barriere autistiche nei pazienti nevrotici”, Armando Editore, 2013.
Margaret Mahler, “La nascita psicologica del bambino”, Bollati Boringhieri 1978.
Piera Brustia, Eva Gerino, “Costruzione dell’identità e sviluppo emotivo nelle coppie gemellari: effetti sul benessere nel ciclo vita”, Psichiatria e Psicoterapia, 2013.
Valence Torre L., “La singolarità del doppio”, La Nuova Italia, 1999.
James S. Grotstein, “Il modello Kleniano-Bioniano, Vol. I: Teoria e tecnica”, Cortina Raffaello, 20

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