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Le comunità terapeutiche, le loro vicessitudini e la relazione come base sicura - Varchi n. 13

di Leopoldo Grosso*  

Pensiero magico e comunità terapeutica

Per un arco di almeno 20 anni (all’incirca dalla fine degli anni ’70 alla fine dei ’90) le comunità terapeutiche,in particolare quelle dedicate al “recupero” delle persone tossicodipendenti, hanno fruito di un tale credito favorevole di opinione e sono state investite di aspettative così intensamente “salvifiche”, che il loro ruolo non solo è stato sopravvalutato ma anche inevitabilmente condizionato. Sappiamo quanto il ricorso al “pensiero magico” sia invasivo rispetto alle malattie di cui non si ha certezza della cura e alle problematiche ritenute difficilmente risolvibili.

Prima della legge “685” del ’75 ma anche successivamente, fino a che, poco per volta, non furono creati e non si consolidarono i primi servizi per le persone tossicodipendenti, il destino di un consumatore di eroina per via endovenosa era il carcere o il manicomio.   Fu in quel periodo che le comunità terapeutiche evidenziarono i primi risultati positivi, e, dimostrando che poteva esserci una “via d’uscita”, aprirono la porta alla speranza per un trattamento che si rivelava efficace. Le comunità terapeutiche vennero immediatamente identificate come l’unica cura adeguata per la dipendenza. Il loro ruolo fu ampiamente enfatizzato, e tutti gli altri strumenti terapeutici, spesso vittime di pregiudizio, vennero ridotti a una “pre-terapeutica”, in funzione ancillare all’invio e all’ingresso in comunità. L’esempio più eclatante lo si è avuto rispetto al trattamento farmacologico. Il sostitutivo medico dell’eroina, il metadone, veniva rigorosamente utilizzato “a scalare”, in ausilio al percorso di disassuefazione che doveva precedere e consentire l’accesso alla comunità terapeutica, rigorosamente “drug-free” e che non si avvaleva nemmeno, come tratto distintivo per tutto il percorso del trattamento, di alcun supporto di tipo psico- farmacologico. Fu il periodo in cui le comunità terapeutiche si ingrandirono e aumentarono di numero,fino a fare dell’Italia un fenomeno atipico sul piano internazionale.

Un po’ di storia: le trasformazioni delle comunità

In principio, le comunità non erano ancora terapeutiche. Molto spesso, prima di diventarlo, erano comunità di base in cui gruppi di persone, per lo più aderenti al dissenso cattolico nel fermento degli anni del pontificato di Giovanni XXIII, avevano deciso di vivere insieme nel tentativo di testimoniare quotidianamente i propri valori religiosi. Le porte delle loro comunità erano aperte e l’intento era di “camminare insieme” a coloro che, fra gli “ultimi”, venivano accolti e chiedevano ospitalità: persone tossicodipendenti, alcoliste, chi usciva dal carcere, ”barboni”, appartenenti vari al mondo dell’emarginazione. Alcune comunità hanno mantenuto questa impronta nel tempo, fino ad oggi: ad esempio, alcune Papa Giovanni XXIII o le comunità Emmaus… Altre, dedicandosi esclusivamente all’addiction, hanno fatto propria la metodologia delle esperienze nord-americane delle comunità Day-top, basate sull’auto aiuto fra le persone tossicodipendenti,organizzato in un percorso rigido e gerarchizzato per fasi, pur reinterpretandole secondo i propri principi ispiratori. L’esperienza più significativa in questa direzione è stato il Ceis, fondato da don Picchi. Altre comunità ancora hanno fatto maggiore riferimento alle esperienze di partecipazione della comunità con pazienti psichiatrici, il cui modello indiscusso è quello inglese di Maxwell Jones. Ospitalità, condivisione della quotidianità,ricerca di senso, forte investimento relazionale, furono gli “ingredienti” che caratterizzarono le “esperienze di accompagnamento” e le “sperimentazioni” di quel periodo fecondo e creativo.

E’ in questo contesto che iniziò allora una storia collettiva, di cui il Gruppo Abele è stato parte. Si trattava di gruppi di persone che volontariamente e gratuitamente provavano a mettersi in gioco nel rapporto con gli altri. Persone che cercavano, con costanza e coerenza, di praticare nella quotidianità i valori condivisi della fratellanza e dell’impegno sociale. Non fu facile. Non fu facile la tenuta nel tempo, allorché le tensioni ideali erano messa alla prova ad ogni minuto dalla routine dei compiti più spiccioli, dall’esposizione alle relazioni a tutto tondo, dalla drastica riduzione della propria privacy. Non fu facile il lavoro con le persone accolte, i cui problemi spesso trascendevano qualsiasi disponibilità ed attenzione. Tuttavia furono molti i gruppi, sparsi qui e là per l’Italia, che si ingaggiarono e si sperimentarono, e fu un fatto importante. Si dimostrò che l’accompagnamento delle persone difficili, lo stare a fianco, accogliere, non abbandonare, andare a cercare, marcava un segno diverso e un’inversione di tendenza rispetto all’esperienza che fino a quel momento veniva riservata alle persone tossicodipendenti,e alle persone emarginate. Si riuscì a dimostrare che un percorso di recupero era possibile: si aprì la porta alla speranza. Ci si ponevano tante domande e quella fu la risorsa principale che guidò la ricerca per tentativi ed errori. Le risposte erano poche e sempre insufficienti, ma ci si accorse che dal confronto la creatività ne guadagnava. I diversi gruppi impegnati nella sfida si cercarono e discussero a lungo, si fecero molti seminari a cui partecipavano tutti: i volontari dei gruppi di base che accoglievano le persone e lavoravano in strada, i medici ed i farmacisti che presero a cuore la questione, le persone tossicodipendenti che portavano il sapere diretto della propria esperienza. Nacque così il CNCA (Coordinamento Nazionale delle Comunità di Accoglienza) e l’Università della strada, lo strumento di ricerca e formazione, che cercava di sistematizzare le conoscenze accumulate e proporre una prima sistematizzazione dei saperi. Allora non esistevano ancora gli operatori professionali. Gli operatori professionali delle dipendenze vennero al seguito dell’applicazione della legge del ’75, e poi col potenziamento della successiva legge del’90,la 309.

E’ importante tornare alle radici, all’inizio in cui si originarono i percorsi di comunità, perché un aspetto che si rivelerà parzialmente decisivo per il successo dei percorsi terapeutici in quel contesto, e che, successivamente, andrà in parte perso, si rifà proprio al coinvolgimento, alla vicinanza affettiva, alla prossimità relazionale e alla condivisione della quotidianità, che costituirono, per quel periodo, l’unico vero strumento terapeutico a disposizione. Il fidarsi e l’affidarsi all’altro, la compartecipazione attiva, il protagonismo, la forte significazione di ogni attività, la sincerità dei rapporti pur nella loro fragilità, anche perché spesso ancora privi di elementi professionali che li sorreggevano, costituivano i fattori-chiave di quello che successivamente si individuò come la risultante dei principali fattori terapeutici in comunità. Il “clima”che si riusciva a creare , inteso come serenità, senso di sicurezza e protezione, libertà di ricerca di essere se stessi e contemporanea coscienza del limite, dato dalla consapevolezza dei propri eccessi di onnipotenza e dal riconoscimento della necessità del’interdipendenza. Essere accettati per quello che si è, all’interno di un percorso di ricerca di liberazione personale e collettiva,nello sforzo di fare i conti con le proprie ombre ma anche nella rassicurazione di poter fare riferimento alla “base sicura” del gruppo di cui si è parte, fu ciò che allora funzionò, senza troppo saperlo,per alcune persone, ovviamente non per tutte, che riuscirono ad emanciparsi da una condizione di tossicodipendenza. Fu anche un lascito di conoscenza che quelle esperienze posero a patrimonio della ricerca successiva mirata a sapere ciò che è curativo in una comunità terapeutica.

Dalla fine degli anni ’90 e all’inizio dei 2000 la “scena della droga “ era già sostanzialmente modificata. L’affermarsi delle nuove terapie di mantenimento con farmaco sostitutivo, l’evidenza dell’innesto dell’Hiv sulle modalità di assunzione dell’eroina per via endovenosa, il maggiore appeal nei confronti delle nuove generazioni delle sostanze psicoattive “da prestazione” rispetto a quelle “da estraneazione”, identificate non più come simbolo di ribellione al sistema ma come l’emblema dei “perdenti”, comportò la crisi delle comunità terapeutiche che, dopo aver toccato l’apice quantitativo di 1372 nel 1996, cominciarono una lenta ma progressiva riduzione sia nel loro numero che nella capienza delle persone accolte al loro interno, essendo sempre meno oggetto di richiesta di trattamento. Come dimostrano almeno tre ricerche, tra Ser.t e comunità si verificò, allora, uno scambio di utenza. Se fino alla “decrescita”,   le comunità avevano avuto la possibilità di selezionare la propria utenza, scegliendo e portando avanti nel percorso le persone più idonee al trattamento, la cui prognosi era favorevole, mentre il Ser.t agiva da “scuola dell’obbligo”, accogliendo tutti coloro che richiedevano una cura, a prescindere dalla loro motivazione, lavorando prevalentemente sulle ripetute “ricadute”, dopo avvenne progressivamente l’esatto contrario. Già con inizio nella seconda metà degli anni ’90,i servizi ambulatoriali per le dipendenze,tramite i trattamenti con i farmaci sostitutivi (metadone prima e poi con la buprenorfina), con i trattamenti prolungati a mantenimento ”arruolavano”un numero crescente di persone che rimanevano fedeli al trattamento nel corso del tempo. Tra gli utenti,coloro che possedevano un posto di lavoro o erano nelle condizioni per procurarselo,tendevano decisamente a privilegiare il programma che, da subito, e non dopo i quasi due anni che richiedeva il passaggio nella “cruna d’ago” della comunità, consentiva una maggiore “normalizzazione” della loro vita e l’assunzione di una più piena responsabilità rispetto ai propri obblighi familiari e sociali, senza doversi confrontare successivamente con un “reinserimento” lavorativo affatto scontato. In questo nuovo contesto i più “attrezzati”, più dotati di risorse personali e d’ambiente, si indirizzarono verso il trattamento ambulatoriale. Viceversa, per molti di coloro che non erano in grado di rispondere alle terapie con i sostitutivi e sommavano senza costrutto l’uso di droghe di strada con i farmaci legalmente prescritti, determinando situazioni i cui margini di compatibilità si restringevano progressivamente fino a verificarsi situazioni di crisi (farmacologica, sanitaria, sociale) tale da far emergere una qualche richiesta di ricovero, l’esito era l’ingresso”protettivo” in comunità. Le comunità terapeutiche vengono oggi interpellate da questo tipo di situazioni. La disponibilità delle comunità, spesso anche stimolata dai posti vacanti e dalla necessità di raggiungere il punto di pareggio di bilancio per conservare l’occupazione dei propri dipendenti,si traduce in una pronta accoglienza della persona prima ancora di un’effettiva presa in cario e definizione di un trattamento. E’ “la comunità terapeutica modificata”, forse ancora più complicata, da quanto ben descritto da De Leon nel 2000 . E’ un fare i conti con situazioni in cui l’obiettivo dell’emancipazione della dipendenza non ha riscontro con le risorse necessarie per conseguirlo, con la tenuta di un programma terapeutico di comunità tradizionale. Più realisticamente si sostiene l’uscita da uno stato di emarginazione e si mira alla riduzione dei danni sociali e sanitari comportati dalla situazione di dipendenza. Si tratta di migliorare la qualità della vita,ritrovare la propria dignità di persona tramite una più adeguata cura di sé, una maggiore integrazione sociale e il ristabilimento della compliance alle cure. Con un’utenza di comunità oggi invecchiata, più provata dal numero di anni di dipendenza sulle proprie spalle, più malata, con più difficoltà di tenuta psichica, più preda di uno stato di solitudine e di emarginazione, i programmi non possono essere molto richiedenti, per cui solo traguardi limitati possono essere realisticamente perseguibili.

Sostenere le motivazioni

Oggi non si tratta più di “testare” le motivazioni, per decidere l’inclusione o meno al trattamento di comunità, ma di comprendere quale sia l’alleanza di lavoro possibile, a partire dalla distanza tra la richiesta esplicita e le capacità presenti (ed elicitabili col sostegno dello staff), che consentano quantomeno un avvicinamento all’obiettivo manifesto. A fronte di una domanda confusa, ambivalente, contraddittoria o solo palesemente compiacente, si tratta pur sempre da un lato di cogliere il desiderio e la sua direzione, e dall’altro di mediare tra la sua realizzazione e il principio di realtà, là dove né le risorse personali né di servizio consentono di intraprendere pericolosi percorsi illusori il cui esito è generalmente catastrofico per tutti: per l’utente, per gli operatori che se ne fanno carico,per il rapporto tra il servizio e la persona tossicodipendente. “Rotolare, danzare con” il paziente, in base al passo che egli è in grado di proporre e mantenere rispetto l’obiettivo desiderato, è l’indicazione che ci proviene da un approccio motivazionale, che si pone agli antipodi di una posizione confrontazionale, che fissa l’asticella dell’obiettivo predeterminato e si limita a registrare successi e fallimenti, spesso affiancando al giudizio di fatto un personale giudizio di valore dell’operatore. Con un approccio motivazionale, a fronte di un utente-Don Chisciotte, dalla facile idealizzazione e poco affidabile, l’operatore-Sancho Panza deve essere in grado di frenare senza però inibire gli entusiasmi, di contenere l’illusione senza smorzare la speranza, di sostenere il paziente nell’affrontare le inevitabili delusioni di percorso, di ridefinire in continuazione gli obiettivi e gli strumenti che consentono di perseguirli,senza mollare la presa, perchè lo scudiero rimane fedele al suo cavaliere,dando l’idea della continuità e della progressione del percorso. Per un percorso di comunità, “mini” o “maxi” che sia, è necessario che la persona lo scelga giorno per giorno, ed è attraverso questo faticoso esercizio di libertà che si evidenzia e si misura il principale principio terapeutico attivo, la motivazione del soggetto,che a sua volta è una variabile complessa ,non solo in balìa del richiamo della sostanza e delle reattività dell’utente, Scilla e Cariddi, tra cui l’operatore cerca di mantenere salda la rotta dell’ “aggancio” e della permanenza della persona in comunità e nel suo programma. La motivazione non è sempre impermeabile alle relazioni: dal livello più superficiale dell’essere trattati con rispetto ed essere oggetto delle attenzioni di chi si prende cura, fino al livello più profondo di chi si accorge di essere importante per qualcuno per cui quel qualcuno diventa importante per lui. Un livello di relazione in cui si è oltre al “non essere e non sentirsi giudicati”, in cui l’utente percepisce un interesse sincero nei propri confronti, intravede negli occhi dell’operatore la credibilità riflessa di una propria qualche qualità, sviluppa la fiducia di non essere abbandonato anche quando gli capita riproporre le parti più negative di sé. Una “base sicura” da cui tentare una ri-esplorazione di sé, nel mare periglioso della gestione dei propri rapporti interpersonali, del riuscire a stare in gruppo,nel difficile lavoro di introspezione in cui si riesaminano i propri comportamenti di rapina agiti spesso nel passato, talvolta reiterati nel presente e nella preoccupazione di non proiettarli sul futuro.      

Sostenere la qualità della proposta terapeutica: l’importanza del “clima” di comunità

Il lavoro di relazione dell’operatore non si esaurisce nel rapporto con l’utente e i suoi familiari, che lo assorbono solo al 50% del suo ingaggio. Il restante 50% riguarda i rapporti coi propri colleghi di lavoro, la direzione della comunità, e l’associazione o l’Ente di cui la Comunità è parte. La “filosofia” della comunità, l’elaborazione dei programmi, l’attenzione agli strumenti con cui vengono realizzati gli interventi, il livello di individualizzazione dei trattamenti, la coerenza con cui si muovono gli operatori, singolarmente e nel loro complesso, sono tutti fattori fondamentali con cui si crea e si mantiene un “clima terapeutico” senza il quale anche gli sforzi migliori del più bravo degli operatori sarebbero destinati a naufragare. Il clima terapeutico, tranquillo e fiducioso, in cui si mantiene viva la tensione verso gli obiettivi senza caricarla di indebita drammaticità e in cui la prevalenza della giocosità gioca un importante ruolo rasserenante, non è mai un fatto casuale. E’ la risultante di una consapevolezza e di un costante lavoro di “manutenzione” da parte degli operatori e della dirigenza, dell’investimento sulla formazione e aggiornamento dello staff, del lavoro di co-visione e supervisione che accompagna tutto il fare comunità. Il buon clima dipende dall’appropriatezza dell’individualizzazione dei programmi, dall’attenzione all’organizzazione della quotidianità che incrocia in sapiente dosaggio attività ludiche e lavorative, dall’intreccio tra i momenti di riflessione sulle dinamiche di gruppo e di introspezione personale, dal protagonismo esercitato dagli utenti nella valorizzazione delle loro potenzialità e dall’“umiltà” dell’interpretazione del ruolo dell’équipe, in grado di fare un passo indietro rispetto all’affermazione della propria funzione nel condurre la comunità. Al contrario, un clima dominato dai conflitti e dalle tensioni permanenti, in cui fa da “figura” la drammaticità delle situazioni ,in cui viene continuamente rappresentata la pesantezza della posta in gioco in virtù della scelta compiuta, in cui si viene confrontati con un monitoraggio ossessivo rispetto all’adeguatezza dei comportamenti tenuti, in cui il tono prevalente della relazione è caratterizzato dal controllo, dall’esplicitazione del giudizio e dalla minaccia o dal ricorso alla sanzione,non può che generare una cultura della diffidenza e del sospetto. Vengono così stimolati atteggiamenti difensivi o di simulazione, si incentivano le comunicazioni sotterranee, creando le condizioni perché si costituisca di fatto una contro-comunità che non fa che esasperare il conflitto, rendendo assai più complicata e difficile la gestione della struttura. Non diversamente, non contribuisce a creare un clima utile al lavoro terapeutico, una modalità di conduzione in cui staff e ospiti si “siedono” su un patto implicito di “quieto vivere”: tutto è apparentemente sereno, gli episodi deprecabili non ricorrono con frequenza, non ci sono lamentele. In questa situazione il rischio è che subentri, da parte degli operatori che degli utenti ,un atteggiamento accondiscendente e lassista, poco richiedente, in cui entrambi si “parcheggiano” in comunità”. Gli operatori si fanno meno carico del faticoso compito di aprire e sostenere il conflitto quando è necessario, gli utenti fanno attenzione a conservare le apparenze d’ordine e di quieto vivere. Il “clima”, falsificato con queste modalità , in realtà nasconde e nutre conflitti destinati ad esplodere come fulmine a ciel sereno, come il risultato di una mancanza di ingaggio nel lavoro terapeutico e di cambiamento che, al di là del suo esercizio rituale, è di fatto un involucro vuoto. Non diversamente da quanto avviene in una classe di scuola, l’atmosfera che si respira di serenità e di agio pur nell’impegno richiesto, che evita drammaticità e paura, né facilita comodità e fannullaggine, fa la differenza nel creare le condizioni per lo sviluppo di una motivazione adeguata, nello stimolare il livello di ambizione e nel conseguire maggiori risultati. Il “clima” che si respira in comunità, anche se difficile da misurare,viene oggi generalmente considerato, proprio per il suo valore di sintesi, sia un importante indicatore del buon funzionamento di una struttura residenziale che uno dei principali fattori terapeutici.

Il “lavoro di relazione” è molto richiedente

Vivere insieme in tanti (il gruppo degli “ospiti” residenti più la presenza continua degli operatori pur nella loro rotazione) può comportare cortocircuiti comunicativi, per cui, pur al netto delle “proiezioni” di ciascuno, che costituiscono importante materia di lavoro, capire, farsi capire e capirsi richiedono molta attenzione da parte dell’operatore. Egli deve porre molta cura nella chiarezza comunicativa e nella “pulizia” relazionale. Per capire farsi capire e capirsi fungono da imprescindibile punto di partenza, l’ascolto e l’osservazione. L’ascolto in comunità è sia specifico, proprio degli incontri più riservati o degli incontri di gruppo, che aspecifico e diffuso, in quanto si origina da incontri spontanei ,occasionali e imprevisti,in cui si raccoglie la necessità di una confidenza, un momento di sfogo, l’improvvisa apertura a seguito di un sentirsi a proprio agio in una determinata situazione. Il colloquio strutturato ha l’obiettivo di focalizzare su parti di sé che sono oggetto di lavoro nel programma individualizzato e sollecitano lo sforzo introspettivo. L’ascolto spontaneo si colloca nell’informale, nei tanti momenti più destrutturati di cui la vita in comune dispone: raccoglie “il qui ed ora” delle reazioni emotive, oppure fruisce del “momento magico” in cui lo star bene con se stessi in una determinata situazione allenta le difese personali e apre al “non- detto”. Si badi bene: il “magic moment” è casuale solo all’apparenza, per il momento e il contesto in cui avviene;in realtà è il risultato di un’onda lunga, costituita dal buon lavoro di relazione condotto e dal clima di sicurezza fornito dalla comunità.

Non si ascolta solo con le orecchie, ma anche con gli occhi. L’osservazione, e la capacità di osservare, sono, con alcune persone in particolare, ancora più importanti della parola, perché ne costituiscono un atto preliminare. L’osservazione ha come “focus” i comportamenti: quello che le persone fanno, non fanno, e come lo fanno; chi cercano e chi evitano. Non si osserva per controllare; in comunità non ci sono postazioni pan-ottiche; l’osservazione è al servizio della comprensione e all’operatore viene richiesto, se ci riesce, di assumere lo sguardo dell’antropologo. L’osservazione è partecipante, senza il condizionamento di filtri interpretativi aprioristici. La curiosità di conoscere e di sapere deve riuscire a mettere in disparte la necessità che lo staff ha pur sempre di gestire e di intervenire. Riuscire a tenere separati i momenti delle diverse funzioni e non cortocircuitarle, invertendo il “dopo” (l’ansia di intervenire) con il “prima”(la necessità di conoscere), significa aver fatto un lavoro sui propri condizionamenti, in modo che un’osservazione pregiudiziale non possa creare errate connessioni di pensiero.

L’ascolto e l’osservazione sono al servizio dello stimolo alla partecipazione e della facilitazione al coinvolgimento. Lavorare con le risorse dell’utente richiede riuscire a identificarle .Raramente brillano di luce propria, offuscate dai condizionamenti degli anni della dipendenza. A volte scarseggiano. Più spesso sono usate malamente e hanno bisogno di essere ri-orientate. Si lavora sui punti di forza della persona; quelli di debolezza sono già manifesti e spesso anche “certificati”. E’ sempre utile partire dai desideri, dalle motivazioni che alimentano possibili progetti e dalla individuazione delle capacità di realizzarli. Non raramente, soprattutto tra gli “old users”, emerge l’esigenza di un orizzonte di “normalità”. Tanto era stato intenso il desiderio di eccezionalità e di alterazione nella loro storia passata, tanto si rivela più vivo e urgente il bisogno di un ritorno alla normalità, pur nell’ambivalenza tipica della persona dipendente,che consegna all’operatore la sua esigenza di cambiamento e contemporaneamente gli agisce contro la propria resistenza. Il bisogno di normalità che sopravviene si materializza nell’obiettivo di “un lavoro, una casa e possibilmente un affetto”. E’ all’interno di quest’orizzonte si finalizza l’attivazione delle risorse della persona: predisposizioni, abilità, mestieri consolidati, potenzialità, a volte anche talenti, più spesso capacità “residuali”. Si apre un lavoro di valorizzazione che è altrettanto importante quanto l’ingaggio,più tradizionalmente terapeutico, sulle fragilità conclamate. Si tratta di individuare e spesso creare contesti in cui le abilità possano emergere ed essere riconosciute, cercando, quando è possibile di farne la base per un’attività in qualche modo retribuita. Si comincia dai microprogetti, su cui innescare limitate esperienze di successo. Da parte dell’operatore si mette in campo un’opportunità di aiuto concreto affiancata dalla relazione di supporto. Tra contesto pragmatico e relazione, come nell’intreccio delle stringhe di una scarpa,si ottiene un rinforzo reciproco. Se ci fosse il solo aiuto concreto, senza un appoggio e una guida relazionale, la risorsa materiale a disposizione rischierebbe di essere utilizzata male e dispersa. Viceversa, la sola relazione, che non si “appoggia” su esigenze e risposte pragmatiche, rischierebbe di cadere nel vuoto, senza riuscire a rispondere ai bisogni materiali e contingenti delle persone. Gli obiettivi propri dei microprogetti “evolutivi”, che si costruiscono con le persone, devono obbedire al criterio della sostenibilità: essere alla portata delle capacità valutate, così come le inevitabili frustrazioni necessarie per conseguirli vengono rese più tollerabili con l’accompagnamento e il sostegno dell’operatore. E’ importante riuscire a definire la “soglia di frustrazione ottimale”: individuare gli ostacoli di percorso da superare la cui asticella sia commisurata alle difficoltà della persona. Quando il micro-progetto riesce, il successo comporta una doppia remunerazione: non solo il raggiungimento dell’obiettivo,il riconoscimento e la gratificazione che ne consegue, ma, soprattutto, l’interiorizzazione di una nuova consapevolezza e coscienza di sé. Con la determinazione, l’applicazione e la costanza, ci si rende conto che alcuni obiettivi possono essere conseguiti: in questo modo si genera o incrementa il senso di autoefficacia.

Contenere le crisi, gli agiti, le tante e diverse modalità con cui gli utenti reagiscono alle difficoltà e nello stesso tempo mettono alla prova l’operatore, costituisce una delle difficoltà maggiori per l’intera comunità. La crisi può assumere forme svariate: la forte contrapposizione a un membro dello staff, uno sfogo emotivo prorompente durante la partecipazione a un gruppo o un’attività, un’aggressione a un altro residente, una chiusura in se stessi nell’alienazione dagli altri. Il compito “prestazionale” richiesto all’operatore consisterebbe nell’attraversare la criticità e trasformarla in occasione terapeutica. Le crisi, come il conflitto aperto dalle persone dipendenti, non possono essere né difensivamente evitate attraverso manovre elusive con cui ci si sottrae, ma neanche assunte con atteggiamenti di contrapposizione che porterebbero ad una inevitabile escalation simmetrica in una contrapposizione prima sterile e poi controproducente, il cui esito non può che essere la fuoriuscita dal trattamento ,con tutti i rischi ormai abbondantemente documentati insiti in tale “soluzione”. Non resta che vivere il conflitto, senza esserne intimoriti e tenendo ben presenti la necessità di disinnescarlo, conoscendo quali sono le trappole personali di ciascuno che possono invece alimentarlo. Se si percepisce dentro di sé un’aggressività che sale nel momento in cui si è scelti come bersaglio, essa va considerata una risorsa: ci consente la forza di non abdicare e, resistendo alle tentazioni di contrattaccare e vincere sul campo, la si trasforma in assertività e fermezza, accompagnata da un atteggiamento di rispetto e considerazione, nonostante le modalità spiacevoli e “sconsiderate” di chi ha perso il controllo (si danno ovviamente per scontate le minimali misure di sicurezza e di protezione per l’operatore e per il servizio). Solo attraversando la crisi e il conflitto si profila la possibilità di un passo avanti nel trattamento, con il saldarsi o rinsaldarsi di un’alleanza di lavoro che è riuscita a “scavallare” un momento topico del percorso di cura e costituisce, inevitabilmente, la “prova del fuoco” della tenuta relazionale reciproca tra operatore e utente, da cui ne viene ridefinito il rapporto umano a seguire,che gioca un ruolo assai significativo nel prosieguo dell’accompagnamento.

Nel complesso mix di elementi che concorrono nel rendere efficace la cura della comunità terapeutica, la gestione della relazione assume una rilevanza strategica. Se nelle psicoterapie analitiche è progressivamente emerso, a partire dal dibattito aperto da Franz Alexander nel secondo dopoguerra del secolo scorso come accanto alla funzione dell’ “insight”, abbia assunto un rilievo sempre maggiore il significato della relazione tra chi è curato e chi si prende cura, per via della sua costanza, della sua modulazione nel tempo e delle sue modalità, ciò risulta altrettanto vero nel contesto della comunità terapeutica. In comunità l’intensità delle relazioni investe l’intero periodo di vita che trascorre con la permanenza in struttura ( 24 ore su 24 per mediamente 18 mesi consecutivi). Le relazioni di attaccamento che si sviluppano, nella loro riedizione in base alle matrici proprie di ciascuno, in un setting molto particolare come quello della comunità, se ben trattate, possono modificare alcuni schemi disfunzionali e svolgere una funzione “affettiva correttiva”. Come sottolinea Luigi Cancrini , in particolare per i pazienti borderline e antisociali, che costituiscono un target sempre molto significativo per le situazioni di tossicodipendenza, il lungo trattamento di comunità,quando è attrezzato per reggere la sfida alla relazione portata da alcuni disturbi di personalità, risulta il più idoneo e adeguato.

Il lavoro col “gruppo”

Nelle comunità terapeutiche tradizionali, in particolare quelle che erano strutturate prevalentemente sull’auto aiuto gerarchico suddiviso per fasi di percorso,il gruppo ,il grande gruppo degli utenti e di coloro che, finito il percorso o più avanti nel trattamento si caricavano di maggiore responsabilità verso i nuovi compagni di viaggio, costituiva il vero “motore” della comunità. All’inizio il condizionamento che il gruppo determinava sui singoli, il modellamento dei comportamenti esercitato dalla sua pressione, l’adeguamento alle sue regole per conseguire gli obiettivi riabilitativi, costituivano gli aspetti decisivi per determinare il cambiamento di chi era in grado di “reggere” la durezza del percorso. Contro il “nemico” della tossicodipendenza da sconfiggere dentro di sé, la “militarizzazione” del gruppo e le sue dinamiche ferree ne erano lo strumento principale. Questo approccio gruppale si configura come molto diverso da quello che invece caratterizzava le iniziative con i pazienti psichiatrici ispirate da Maxwell Jones, in cui il “grande gruppo” di operatori e ospiti costituiva l’istanza partecipativa fondamentale nel coinvolgimento della discussione e nel processo di “decision making” in comune. La differenza fondamentale era costituita dall’approccio verso la regola: imperativa, preformata, a cui si era costretti ad adeguarsi nel primo modello; da ricercare e condividere insieme in un percorso di confronto e discussione, segno distintivo dello statuto democratico della vita in comunità nel secondo modello. Con la “comunità terapeutica modificata”, successiva al radicale cambiamento della presa in carico di un’utenza aggravata, si è successivamente cercato una via di mezzo tra i due approcci. L’inevitabile “demilitarizzazione” delle comunità terapeutica,a cui ha anche significativamente contribuito l’applicazione degli Atti di Intesa Stato Regioni, definendone gli standard strutturali e professionali, ha comportato un ulteriore indebolimento del “codice fraterno” che costituiva l’anima della dinamica del gruppo, a sua volte motore della comunità. Oggi le comunità e le strutture residenziali, ”nel bene e nel male”, conservano poco del modello comportamentista delle origini. Quel riferimento principale sembra aver esaurito in buona parte il suo compito, sia per i motivi citati della progressiva “destrutturazione” dell’utenza che per la crescente sostituzione degli operatori “esperti per esperienza” con le figure professionali, ma anche per l’aumentata consapevolezza dei rischi di deriva autoritaria che il modello dell’auto aiuto gerarchico recava con sé. Oggi il gruppo in comunità è meno protagonista del proprio percorso terapeutico e molto più oggetto-soggetto di lavoro con il decisivo apporto degli operatori professionali. Il gruppo degli utenti non si configura più come la locomotiva del fare comunità,il protagonista centrale, ma è uno tra gli strumenti di lavoro di cui dispone la struttura terapeutica,importante ma non decisivo. Il gruppo non è più animato e percorso dalla sua funzione salvifica, ma è condotto dagli operatori che spesso ne devono ribadire il senso e sottolinearne l’utilità , in cui l’aspetto confrontazionale non solo è liberato dai sui “accanimenti”, ma è reso molto più mite, nella ricerca di un continuo compromesso tra l’evidenziare il dato di realtà e renderne tollerabile la frustrazione che ne deriva. Il compito del lavoro “col” gruppo, pur partendo sempre dall’hic et nunc degli spunti offerti dalle situazioni di quotidianità, diventa molto più faticosamente rielaborativo, teso a produrre maggiore consapevolezza e maturazione. E’ molto meno un lavoro “del gruppo”, che rileva senza sconti l’inadeguatezza dei comportamenti richiesti e ne chiede l’immediata correzione, nella dura logica selettiva del “dentro” o “fuori”, e con l’applicazione del meccanismo regolativo premi-punizioni elevato ad alta esemplarità simbolica sia per la persona più direttamente coinvolta che per l’intero gruppo.

Il ruolo della spiritualità

Col venir meno della comunità tradizionale, si è assistito anche all’indebolimento di un altro fattore terapeutico che contribuiva a tenere alto e vivo l’obiettivo e l’ideale del cambiamento: la “spiritualità”. Pur nelle sue diverse espressioni la dimensione spirituale in molte comunità accompagnava e sosteneva l’intero percorso di “conversione”, di recupero di un diverso stile di vita, orientato da valori antitetici a quelli spesso sperimentati con la tossicodipendenza di strada. La comunità terapeutica modificata ha comportato una maggiore laicizzazione della comunità. In parte per la prevalenza degli apporti professionali e degli statuti scientifici alla base della loro operatività, in parte per la diminuita carica simbolica attribuita al percorso e all’affievolirsi de riferimenti etici che sostanziano un comportamento di fraternità. Il concetto di spiritualità, come ricerca di un senso trascendente e come riferimento etico ideale di regolazione delle scelte e dei comportamenti, è oggetto di dibattito scientifico. Soprattutto se lo si ritiene un possibile fattore terapeutico correlato al successo dei percorsi di cambiamento, le discipline più “dure” obiettano che sia di difficile osservazione e misurazione. Comunque la ricerca non è sorda nel tentare di valutare il ruolo della spiritualità, (dimensione da non confondere con la sola religiosità che è una delle possibili vie di accesso alla spiritualità), nella connessione col trattamento delle dipendenze. Anche perché essa è stata presente fin dagli esordi, esplicitata dal modello di cura degli alcolisti anonimi, allorché hanno insistito nel riconoscimento e nell’accettazione, anche come atto di umiltà, della propria malattia. Il percorso di recovery non richiede solo l’accettazione dei propri limiti e la necessità di scavare con onestà intellettuale dentro di sé, ma la capacità di trovare la spinta etica per il superamento delle difficoltà, per praticare un diverso stile di vita, nella scoperta di un nuovo senso e significato da attribuire alla propria esistenza. In molte comunità, non solo di ispirazione religiosa ma anche laiche, è stato tenuta alta la dimensione evangelica e testimoniati i valori   dell’accoglienza incondizionata, del non giudizio, del rispetto totale della persona. Altre comunità, seguendo altri orientamenti, hanno praticato la meditazione e indotto lo “spirito” di ricerca di un diverso rapporto con se stessi e con gli altri. L’affievolirsi oggi di questa dimensione, l’indebolimento dei riferimenti regolativi esterni a sé ,lascia ai singoli operatori, alla loro formazione umana oltreché professionale, l’incarico e il “carico” personale di riuscire a trasmettere la speranza e la capacità di affrontare la vita con modalità fiduciose, e di aiutare a trovare un diverso senso di sé al di là della problematica della dipendenza. Il che richiede una forte consapevolezza, da parte dell’intera equipe di lavoro, di come commisurare tutta la tematica esistenziale alla dimensione “clinica” della comunità, in modo da non rischiare un eccesso di tecnicizzazione, col risultato di subordinare agli orientamenti e suggerimenti che emergono dal prevalente sapere medico-psichiatrico e psicologico, alcune istanze che ad esso sono irriducibili.

Accompagnare

La cura delle persone tossicodipendenti è un impegno di lungo periodo .Non è raro che un operatore invecchi insieme ai suoi utenti. Mediamente, in Europa, il trattamento di una persona dipendente implica un ingaggio di 12 anni: qualche anno per alcune persone, qualche decennio per alcune altre ,pur nell’ andirivieni dei vari percorsi. La solidità del servizio deve riuscire pertanto ad integrare le singole e diverse solidità degli operatori nella “tenuta” di una relazione di lunga durata. La capacità di relazione di un’équipe,che sa porsi come punto di riferimento nel tempo,è espressione di una consapevolezza del valore della rapportualità nel trattamento, che a sua volta è frutto di una sedimentata cultura di servizio che alla relazione dedica un’attenzione anche organizzativa. Nell’accompagnare le persone nelle loro vicissitudini terapeutiche ed esistenziali, con lo sviluppo del rapporto e della conoscenza da parte di entrambi, l’esercizio della professionalità dell’operatore si apre a una progressiva confidenzialità all’interno di sentimenti di reciprocità maturati nel corso degli anni. L’amicalità che ne consegue, nel clima di relativa vicinanza che si determina, non condiziona negativamente le prestazioni tecnico professionali che invece si impregnano di un rapporto sempre più personale. Sta all’esperienza dell’operatore non rischiare di deragliare verso una relazione che non può essere per definizione paritaria e sta alla sua capacità gestirne le insidie là dove saltano i paletti difensivi del contesto di cura tradizionale, che già di per sé non si rivela come il più idoneo nella cura delle persone tossicodipendenti. Il vantaggio di una relazione personalizzata, intrisa di inevitabili risonanze affettive, che rimangono ben controllate all’interno dei confini ben chiari del setting mentale dell’operatore, è indubbio: un aggancio al servizio che si traduce in ritenzione nel trattamento e in maggiore compliance alla cura. L’operatore scopre che, oltre ai propri strumenti professionali, sta mettendo in gioco la sua persona. Ha abbandonato le protezioni difensive ma allo stesso tempo tiene a bada i rischi delle tentazioni trasgressive. Le variabili in gioco diventano la personalità dell’operatore, la propria individuale interpretazione della deontologia professionale, le diverse sollecitazioni contestuali con cui si è confrontati. Non c’è più residuo di asetticità della relazione, né si è formata alcuna “callosità”. Le emozioni e i sentimenti degli operatori devono, pur liberati, trovare le nuove briglie in cui essere convogliati per essere utilizzati nella direzione più opportuna alla cura e al prendersi cura del paziente. Nel coinvolgimento dell’operatore ne viene sollecitata tutta la sua ambivalenza, che può rivelarsi speculare o complementare a quella della persona di cui continua a interessarsi, e che svolge la funzione di mantenerlo vivo e vitale nel rapporto. Essa costituisce una formidabile risorsa, pur rappresentando un alto potenziale di rischio, per sé e per il paziente.

Bibliografia

Quaderni di documentazione, Giovani e droga. Direzione centrale per la documentazione e la statistica. Ufficio I, Documentazione generale, Roma, giugno 2009.

De Leon G., The Therapeutic Community, Theory, Model and Method, Springer Publshing Company, NewYork, 2000.

Alexander F., Gli elementi fondamentali della psicoanalisi, Sansoni, Firenze, 1963.

Cancrini G., L’oceano borderline, Raffaello Cortina, 2006.

EMCDDA: Statistical Archive, Lisbona.

*Leopoldo Grosso è   psicologo-psicoterapeuta, presidente onorario del Gruppo Abele.