Il Setting tra profili teorici ed esperienze cliniche

di Roberto Rebora

Quando si parla di setting nel linguaggio scientifico, si parla sempre di un “contesto di ricerca”, di uno spazio che dovrebbe avere determinate caratteristiche di rigorosa delimitazione, per poter far si che ciò che si osserva, si descrive, si spiega, sostanzialmente “si comprende” possa avere, appunto attendibilità scientifica (Galimberti, 2006). Setting, quindi, come contenitore di ricerca, e nella fattispecie di ricerca da tirocinante psicoterapeuta in un Servizio  per le Tossicodipendenze il SERT.

Il “Setting” in un contesto psicoterapeutico ad indirizzo psicodinamico, che fa propri gli elementi fondanti del pensiero psicoanalitico, diviene un’area spazio-temporale, anzi, la delimitazione stessa di tale area, non solo negli studi professionali privati, ma anche nei contesti istituzionali.

Sappiamo che si tratta di un insieme di regole, certamente non fini a se stesse, ma proiettate a ricreare una “situazione” dotata di specificità rispetto alla realtà della vita quotidiana, e soprattutto in grado di “proteggere” la relazione terapeutica proprio da quegli agiti relazionali che attraversano prepotentemente la vita delle persone.

Regole, dicevamo, quindi anche  negoziazione, contratto, intesa reciproca su vincoli reciproci.

Occorre perciò dire che il contesto rappresentato dal Servizio Pubblico è sovente quanto di più antagonista a tali principi. Determinare la durata degli incontri, la loro periodicità e persino il luogo preposto possono incontrare ostacoli infiniti.

Alcuni esempi clinici tratti dalla mia esperienza di tirocinio chiariranno meglio quanto detto.

Djlan

Djlan è un ragazzo di diciassette anni, di origine bosniaca, nato a Genova. Vive col padre cui è stato affidato dopo innumerevoli fughe da diverse comunità. Pur non perseguibile per l’età ha già precedenti per spaccio, furto e rapina. Ha un amore: il calcio. Non abbastanza per tenerlo lontano da una dimensione di marginalità e illegalità da cui si sente attratto quasi geneticamente: “sono uno zingaro. Quando non ho soldi rubo, è inevitabile. Non lo faccio con cattiveria. E’ solo per necessità, una inevitabile necessità”.

Fin da subito il problema sarà tentare di dare una continuità ai nostri incontri settimanali, ovvero trovare un accordo anche per un obbligo di cura  stabilito dal Giudice del Tribunale dei Minori.

Non c’è un vero rifiuto nei miei confronti o di qualsiasi altro “psicologo”, da parte del ragazzo.

C’è però, uno scacco esistenziale: il non riconoscimento da parte di un adolescente di dimensioni di vita con le quali è in qualche modo necessario scendere a patti.

Djlan escogiterà un modo un po’ machiavellico per rispettare a modo suo l’obbligo alla cura non richiesta da se stesso, sebbene accettata. Per diverse volte si presenterà al Sert all’esatta ora di termine della seduta e di fronte alle mie osservazioni scrollerà il capo.

Ma onestamente non cercherà mai di giustificarsi. Forse si sente un predestinato. E anche quel rudimentale filo che, in qualche modo, si è creato tra noi, è troppo tenue al cospetto della forza del destino. L’impossibilità di pensare ad uno spazio in qualche modo protetto che lasci fuori della porta una realtà violenta e precaria, a cui rivolgersi con un senso di eterna eccitante sfida.

Ecco perché mi sembra ovvio affermare che la condivisione e accettazione delle regole, del setting, passa attraverso la sofferenza e la motivazione che ne scaturisce. Se la terapia è un processo certamente conoscitivo ma che ha imprescindibile coesione con un’affrancarsi in qualche modo e in un tempo non dato dal fardello del sintomo e della sofferenza, inevitabilmente chi non è o, soprattutto non si ritiene portatore di questo peso difficilmente scenderà a compromessi.

Djlan va fiero del fatto di essere fuggito da una comunità terapeutica, e di aver vissuto per due settimane senza un tetto e senza denaro. che non fosse il prodotto di qualche borseggio su un mezzo pubblico. Non c’è traccia di disagio o di una minima percezione per ciò. Sembra solo comprendere, almeno in parte, che la strada sulla quale corre, lo porterà, ed è solo una questione anagrafica, sulla porta del carcere.

In questo orizzonte una domanda, “la” domanda di aiuto è una nebulosa assorbita dalla “domanda” burocratica di assolvimento di procedure giudiziarie che prevedono l’intervento psicologico/psicoterapeutico alla stregua di un intervento medico o una profilassi antinfettiva.

In definitiva, il pervenire con puntualità al termine della seduta è forse una sfida all’imposizione di orari e modalità riconosciuti come appartenenti ad un modo “altro”, più che come “agiti” o resistenze allo sviluppo del processo terapeutico.

Conseguenza di questa situazione sarà che la fase di “consultazione” non andrà oltre i tre incontri iniziali nell’arco di un mese e mezzo, inframmezzati dalle interruzioni accennate.

La sensazione di scacco che me ne deriva è soprattutto legata al senso di occasione perduta.

Comunque alla perdita di opportunità di poter ipotizzare e proporre ad un adolescente un “lavoro” di conoscenza di se stesso al di là e in direzione contraria ad un binario di destino quasi ineluttabilmente predeterminato.

Piersilvio

Altri ostacoli al rispetto di un setting terapeutico si possono facilmente incontrare in un Servizio Pubblico.

Spesso ci si imbatte  nella impossibilità di dare una collocazione continua e ben determinata all’incontro col paziente. Non sempre è possibile ricevere il paziente in uno spazio riconosciuto come parte essenziale dell’incontro e quindi della relazione. Capita di trovare la stanza già occupata, o prenotata magari al penultimo minuto. Forse le mie possono sembrare razionalizzazioni dal sapore difensivo, ma, in alcune relazioni ho sviluppato l’idea che la capacità di mantenere ed appoggiarsi agli elementi di un setting interno, ovvero alle regole interiorizzate di una relazione asimmetrica, possa, al di là della concreta fastidiosa e disagevole situazione,  avere, al contrario un effetto positivo sulla relazione terapeutica.

Le sedute con Piersilvio, un uomo di 45 anni, hanno avuto una cadenza settimanale, salvo alcune prolungate interruzioni, per circa due anni. Piersilvio ha chiesto aiuto in quanto si sentiva perseguitato da crescenti stati d’ansia. Quando viene da me in consultazione, inviato dalla mia Tutor è disoccupato. E’ sposato con una insegnante di lingue  e padre di due figli di 11 e 14 anni.

Sente il peso della situazione nella quale lui, uomo di fisico prestante, energico, sempre pronto all’azione, (grazie anche ad una malcelata aggressività che sembra non essere in grado di contenere) si vede costretto a farsi mantenere, nonostante stia cercando di trovare una soluzione occupazionale anche grazie ad amicizie e conoscenze che, nel momento del bisogno, sembrano farsi via via più impalpabili e labili.

L’aggressività fa da contrappeso ad una depressione sempre meno strisciante e sempre più invadente. Queste ultime hanno però radici lontane. L’infanzia e l’adolescenza di Piersilvio è contrassegnata dagli episodi e dalle vicende di un gruppo famigliare allargato, con coabitazione di zii, in cui lui, figlio unico si trova testimone di un atmosfera di convivenza dominata dall’uso, spesso abuso, di alcol. La storia della famiglia di Piersilvio, per certi versi, rappresenta una vicenda emblematica di un contesto sociale a vocazione operaia che ha caratterizzato per decenni, dalla fine dell’800 fino agli anni 70,80 del XX secolo, la storia della città. Il porto di questa città ha rappresentato per anni una sorta di patrimonio e simulacro, traducibile quasi per diritto ereditario di generazione in generazione, con tutti quegli aspetti culturali propri, ma spesso anche di  sottocultura, nella quale, tra gli altri, l’uso smodato dell’alcol, meglio del vino, era uno degli aspetti caratterizzanti e tale da dare una sorta d’impronta di appartenenza. Si certo, l’alcol come “vizio” ma anche come denominatore comune di uno spirito di appartenenza da sbandierare. Si sente il respiro di Piersilvio che si fa difficoltoso quando ricorda i furibondi litigi esplosi per apparenti banalità in cui a fare da cassa di risonanza è proprio il tasso alcolico. Le urla gli insulti, il fragore, a cui una e più volte ormai grandicello cercherà di mettere un freno, per non dire di spezzare un meccanismo devastante urlando a sua volta e infrangendo sul pavimento proprio una bottiglia di vino. La sua storia è la storia di un tentativo di emancipazione da questo microcosmo famigliare. Non riuscirà a terminare gli studi perché, in qualche modo, dovrà seguire la vocazione famigliare del lavoro in ambito portuale. In realtà la sua vocazione sarebbe stata intraprendere una carriera diversa Tutte queste frustrazioni si sommeranno caratterizzando la sua vena aggressiva, che, purtroppo, lo porterà ad avere diversi conflitti nei vari ambienti lavorativi, che progressivamente la sua vena polemica lo porterà a frequentare ed abbandonare. Nel corso di questa sua narrazione incomincerà a comprendere di avere di fronte una persona non giudicante e soprattutto non traditrice, come sembra essere la sua esperienza delle persone incontrate nella sua vita, siano esse famigliari, amici, colleghi o conoscenti. Imparerà a conoscere lo spazio dei nostri incontri come un contenitore protetto e di protezione verso le ingerenze degli altri e verso, anche, i suoi agiti verso gli altri.

In due occasioni ci troveremo sprovvisti di quello spazio relazionale costituito dalla stanza, abbastanza scialba  nella quale di consuetudine si svolgono le sedute.

Anzi, addirittura ci troveremo persino senza una stanza. Nonostante ciò l’androne di collegamento tra alcune stanze, di cui ci serviremo per l’incontro, non farà comunque venire meno il confine di quello spazio psichico che siamo riusciti a creare.

Anzi, forse proprio l’uso assolutamente improprio di tale soluzione sembrerà rendere ancora più saldo quel legame relazionale costruitosi nel corso delle nostre sedute, al punto che il passaggio, peraltro assolutamente non invadente, di alcuni operatori e utenti del servizio non mineranno minimamente l’atmosfera di condivisione. Piersilvio continuerà nel racconto dei suoi vissuti e delle emozioni che ne scaturiscono.

Nel processo transferale e controtransferale che si svilupperà nell’ambito della nostra relazione non sarà facile per me mantenere uno stato di neutralità, in particolare evitare di dare consigli o franchi pareri nell’affrontare questioni stringenti.

Capiterà infatti che Piersilvio mi dirà di avere  in programma un colloquio di lavoro e un incontro con gli operatori del Sert, che hanno in cura la madre, nello stesso giorno.

E’ stato impossibile per me non sottolineare la rischiosità di una situazione dalla quale, quasi certamente, Piersilvio sarebbe uscito con dosi di amarezza, rabbia, e vergogna non indifferenti. Con quale spirito avrebbe poi affrontato un colloquio che poteva rivelarsi fondamentale per il suo futuro ? Le mie parole sono per lui come un’illuminazione. Alla  fine della seduta con me Piersilvio ha immediatamente chiesto l’incontro con gli operatori fosse spostato. La formula “non entrare nel gioco del paziente” ( Laplanche e Pontalis; 1993 ), credo possa eccezionalmente essere disattesa di fronte a situazioni  e fatti che ne aumenterebbero il disagio aggravandone la sintomatologia. D’altra parte, contributi recenti sottolineano la necessità nel percorso terapeutico di farsi carico della sofferenza del paziente al di là di ricondurla ad una dimensione interpretativa differita nel tempo (Owen Renik; 2006).

Antonino Ferro nel suo volume “Nella stanza d’analisi”(1996), riconduce ad un aspetto fondamentale del Setting “l’assetto mentale dell’analista”, senza illudere e illudersi che questa dimensione possa essere considerata un’invariante. “La vita mentale dell’analista ha delle oscillazioni proprie che derivano dal gioco delle sue fantasmatizzazioni e dalle oscillazioni PS-D della sua mente”. In fondo la stessa creatività dell’analista è proprio un prodotto di tali oscillazioni.

Non dimentichiamo che il terapeuta contribuisce comunque con la sua presenza emozionale a definire il campo emotivo di cui è parte strutturante. Credo che questo possa in qualche modo sintetizzare la presenza di situazioni in cui il mio stato mentale e la mia presenza emotiva all’interno delle sedute con Piersilvio erano inevitabilmente in qualche modo richiamati all’esterno da fatti personali particolarmente urgenti e pregnanti.

In questi casi forse il paziente diventa una specie di guardiano della relazione più che del setting, , nel richiamare l’attenzione del terapeuta ad una maggiore “vigilanza” sulla vita reale pone le condizioni per salvaguardare il processo di cura di sé, e la relazione terapeutica.

Penso che le emozioni e i sentimenti del terapeuta, possano a volte trovare spazio all’interno del contenitore terapeutico e mi sembra sia possibile in qualche modo anche una sorta di metabolizzazione forse anche transferale di tali vissuti o pensieri pressanti.

La relazione terapeutica con Piersilvio conoscerà in seguito diverse interruzioni dovute ai suoi nuovi proficui impegni di lavoro. Credo comunque, che il fatto di trovare inalterata la mia disponibilità in questi stacchi per riprendere le sedute senza che vi sia mai stata la necessità di sottolinearne l’incongruità e la negatività ai fini terapeutici, abbia in qualche modo rafforzato la sua consapevolezza di fiducia e di accoglimento rispetto ad una base sicura che fornisse una maggiore stabilità interna, con cui fare fronte almeno nell’immediato all’emergere del suo passato persecutorio.  

                                                         BIBLIOGRAFIA

-       Corsini J.R., AA.VV., “Psicoterapia. Teoria,tecniche,casi”, ed. Guerini, Milano,1996

-       Ferro A., “Nella stanza d’analisi”, ed. Cortina, Milano, 1996

-       Gabbard G.O., “Psichiatria psicodinamica”, ed. Cortina, Milano, 2002

-       Galimberti U., “Dizionario di Psicologia”, ed. Utet, Torino, 2006

-       Laplanche e Pontalis, “Enciclopedia della Psicoanalisi”, ed. Laterza, Bari, 1993

-       Lis A., “Psicologia Clinica”, ed. Giunti, Firenze, 1993

-       Renik O., “Psicoanalisi pratica per terapeuti e pazienti”, ed. Cortina, Milano, 2007

-       Sandler J., Dare C., Holder A., “Il paziente  e l’analista”, ed. Franco Angeli, Milano, 2014

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